Rana trudnoća nakon medicinski pomognute oplodnje MPO

Velimir Šimunić

Jedini i potpuni uspjeh liječenja MPO-om je uredna klinička trudnoća i porođaj zdravog djeteta. Međunarodno su prihvaćeni termini i kratice za slijedeće oblike trudnoće:

• biokemijska trudnoća – BPR (biochemical pregnancy rate)
  privremeno pozitivan test trudnoće odnosno nizak serumski βHCG (humani chorionski gonadotropin)

• stopa implantacije (IR)
  •  stopa implantiranih zametaka u odnosu na broj ET
• kliničke trudnoće – CPR (clinical pregnancy rate) 
  βHCG i UZV dokazana trudnoća
•  trudnoće koje napreduju – OPR (ongoing PR) 
  uredan napredak kliničke trudnoće
• živorođenost djece – LBR (live birth rate)
• rani spontani pobačaj – RAbS 
  zastoj u razvitku trudnoće i pobačaj
  • supklinički pobačaj
  • anembrijska trudnoća – prazno jajašce
  • odumrli embrio – izbjegnuti pobačaj (missed abortion)
•  izvanmaternična trudnoća – tubarna- Grav EU 
  (extra uterina) najčešće u jajovodu, rjeđe druge lokacije
• heterotopična trudnoća – HTTR 
  istovremeno trudnoća unutar i izvan maternice

Trudnoća se dokazuje izostankom menstruacije, određivanjem hormona i transvaginalnim UZV nalazom.

Oskudno krvarenjeu fazi žutog tijela nakon IVF/ICSI-a dosta je često, posebno uz vaginalnu primjenu progesterona (Crinone gel 8%) i pojavljuje se u 30 do 50% pacijentica. Utvrđeno je da takav spoting, smeđi sukrvavi iscjedak ne umanjuje uspjeh i ne utječe na stopu trudnoća.

Krvarenje u ranoj trudnoći nakon ET češće je nego u prirodnim trudnoćama (30% vs 20%) i može biti znak rizika za spontani pobačaj. Dob pacijentica i neplodnost glavni su razlozi što su i spontani pobačaji u IVF trudnoćama češći ( 16 do 20%). Kada se UZV utvrdi srčana akcija embrija tada je rizik za spontani pobačaj 8 do 12%. Krvarenja u ranoj IVF trudnoći su češća kada se prenosi u ET više zametaka. Uz jedan embrio u ET učestalost ranih krvarenja u trudnoći je 12%, a uz tri zametka krvari 28% trudnica. Jedan od razloga za gornje tvrdnje je činjenica da nakon ET sa više zametaka češće dolazi do početne implantacije dva (ili 3 ) zametka. Normalno slijedi jednoplodna trudnoća, a drugi zametak odumire, izgubi se (tzv.“vanishing twin syndrome“). Početne privremene višeplodne trudnoće nalazimo rjeđe i prirodno, u IVF postupcima bilježimo ih u 15% slučajeva, a najčešće su povezane s : prijenosom više zametaka, ICSI-jem, uz AHA i transferom blastocista. To znači da je svaka 7. jednoplodna trudnoća, zapravo preživjeli blizanac.

Dijagnoza normalne i nenormalne trudnoće

Trudnoća se može dijagnosticirati određivanjem razine βHCG-a, serumskog progesterona (P4) i transvaginalnim ultrazvukom ( UZV).

AJS – aspiracija jajnih stanica (dan 0 ili dan ovulacije) i TR – trudnoća

Kada se βHCG odredi 15. dan nakon aspiracije oocita tada njegova vrijednost može biti i prediktivna za urednu trudnoću – OPR. Nakon ET na 3. dan (D3) prosječna normalna vrijednost je ≥ 100 i.j./L, a normala nakon ET blastocista je ≥ 200 i.j./L. Vrijednosti βHCG-a (15. dan poslije ASJ) iznad 80 i.j./L povezane su s 90%-om sigurnošću za OPR.

Diskriminatorne granicejesu za HCG > 1000 i.j. /L za progesteron > 80 nmol/L, a za estradiol > 500 pg/ml. Kod tih vrijednosti postoji visoka vrijednost da se UZV-om utvrdi normalna intrauterina trudnoća. Do duljine embrija od 18mm ne vidi se ni tjeme ni trtica.

Lažna biokemijska trudnoćaje pojam kada se potpora žutom tijelu obavlja ponavljanim dozama HCG-a koji i do 10 dana ostaje u krvotoku žene. Tada rano određivanje serumskog HCG-a nije vjerodostojno, a istovremeno se često pogrešno i dijagnosticira intradecidualni znak na UZV uz veliko povećanje endometrija.

Visoka je vjerojatnost nenormalne trudnoće i rizika spontanog pobačaja uz  slijedeće nalaze u 6.-7. tjednu amenoreje (od zadnje menstruacije) odnosno 4-5 tjedana poslije ovulacije – AJS (28.-35. dan nakon aspiracije):

• gestacijska vreća 8-10mm promjera

→bez žumančane vreće

• gestacijska vreća manja od 10mm promjera
• mala GV – rani oligohidramnij
• žumančana vreća

→  manja od 3 mm ili veća od 7 mm

→je ehogena i pluta u GV

• embrio – duljina tjeme – trtica

→manji za 1 tjedan

• embrio ≥ 4 mm

→bez akcije srca

• bradikardija embrija

< 85 otkucaja / min

Kada se za 2-3 dana dvostruko umanji razina HCG-a sumja se na spontani pobačaj, i ne radi se o izvanmateričnoj trudnoći. Vrijednosti P4 ispod 50 nmol/L, a E2 niži od 500 pg/ml povezane su s nenormalnom trudnoćom. Dovršeni spontani pobačaj ili izliječena tubarna trudnoća imaju razinu P4 ispod 5-10 nmol/L i βHCG < 10 i.j.

Rizik za kasniji spontani pobačaj manji je od 10% kada su vidljivi:

• gestacijski mjehur i žumančani mjehur
• embrij 5 mm uz akciju srca (7% rizika)
• embrij dulji od 17 mm uz akciju srca(2.5% rizika)

Izvanmaternična trudnoća – ektopična trudnoća najčešće je lokalizirana u jajovodu (97%). Kod IVF-a pojavnost je nešto viša nego u općoj populaciji i iznosi 2 do 4%. Rizični čimbenici jesu:

• drugačiji hormonski uvjeti
  •  visoka razina P4 i E2
  • promjenjen motilitet jajovoda
• uzroci neplodnosti
•  liječenje IVF-om
  • stimulacija ovulacije
  • veći volumen ET medija
  • krio ET
  • visoki ET (uz fundus uterusa)
  • više embrija u ET
  • AHA

Ektopična trudnoća se dokazuje kliničkim simptomima i znakovima, određivanjem hormona i UZV pregledom. Dijagnozu potvrđujemo nalazima:

• krvarenje i bol
• nenormalno nizak βCG
• βCG bez pravilnog porasta – plato
• progesteron niži od 80 nmol/L
• UZV pregled – dijagnoza
  • izravno – vidljiva tubarna trudnoća
  • neizravno – prazna maternica

Valja podsjetiti da je 92% tubarnih trudnoća bez embrija (anembrijsko), a samo 8% ih ima živi plod. Tome su i sukladni nalazi razine hormona i UZV nalaz.

Heterotopična trudnoća može komplicirati IVF/ICSI uspjeh u 0,5-1‰ trudnoća. Dijagnoza je obično kasna (12-16 tjedana trudnoće), što povisuje rizik rupture tube i krvarenje u trbuh. U tim slučajevima laparoskopski se odstrani tubarna trudnoća, a intrauterina nastavlja razvitak i rast.

Blizancinakon embrio transfera s 2 zametka imaju pojavnost od 15 do 20%, a više od 30% blizanaca je uz ET 3 zametka. Monozigotni blizanci nastaju podjelom jednog embrija, zigote u prvih 12 dana razvoja. Kada se zigota podijeli između 8. i 12. dana života tada su blizanci samo u jednoj ovojnici – monokoriati i monoamniati (pojavnost 1%). Broj koriona i amniona treba se utvrditi između 8. i 12. tjedna trudnoće. Takvi blizanci imaju 8 puta viši perinatalni mortalitet  (20-50%) i zahtjevaju posebnu pažnju.

Perinatalni rizici za blizance i trojke nakon IVF-a za 10-15% su viši nego u prirodno začete višeplodne djece. Te rizike prikazujemo u tablici.